姓 名 性 别 出生年月 (  岁) (  岁)  照    片 民 族 籍 贯 出 生 地 入 党 时 间 参加工 作时间 健康状况 专业技术职务 熟悉专业有何特长 学 历学 位 全日制 教  育 毕业院校系及专业 在  职 教  育 毕业院校系及专业   现  任  职  务 拟  任  职  务 拟  免  职  务 简  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
历
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 奖 惩 情 况  | 
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 年核度结考果  | 
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 任 免 理 由  | 
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 家 庭 主 要 成 员 及 重 要 社 会 关 系  | 
 称 谓  | 
 姓   名  | 
 年龄  | 
 政  治  | 
 工  作  单  位  及  职  务  | |
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 所在单位意见  | 
 (盖章)       年    月    日  | |||||
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 呈  | 
 年   月   日  | |||||
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 审意 批 机 关见  | 
                                          (盖章)              年    月    日                 | 
 行机政关任意免见  | 
          (盖章)            年    月    日  | |||
填表人: